Agresywny i wulgarny pacjent? Napisz to w dokumentacji!

Nieodłącznym elementem człowieka są jego emocje. Bywa, że pacjenci uzewnętrzniają je z podwójną siłą i impulsywnie zachowują się w stosunku lekarza dentysty. Co poza zachowaniem spokoju powinien zrobić stomatolog?

Zielony, kłujący, sukulent - kaktus. Tak gramy w kalambury, jeśli mamy do opisania tę niezwykle wytrzymałą na brak wody roślinę. Podobna sytuacja pojawia się w naszym umyśle, kiedy próbujemy przywołać w myślach charakterystykę znanej nam osoby. Czasem są to zestawy cech pozytywnych, a niekiedy wręcz odwrotnie. Jednak życie to nie kalambury, a lekarz dentysta powinien zwrócić szczególną uwagę na wykonywane przez niego adnotacje dotyczące cech charakteru, a w zasadzie behawioru, pacjenta w dokumentacji medycznej. Co powinna zawierać i czy jest najważniejszym dokumentem w przypadku sporu z sądzie, wiemy już z poprzednich artykułów, które dla Państwa publikowałam. Tym razem chciałam poruszyć temat, który ze względu na szczególnie limitowany czas w służbie zdrowia, pozwoli Państwu podjąć decyzję, czy warto zapisywać subiektywną ocenę zachowania pacjenta. Jestem przekonana, że odpowiedzi udzielone przez radcę prawnego Sylwestra Kasprzewskiego dadzą Wam szersze spojrzenie na kwestie dokumentacji medycznej lekarza dentysty w sądzie - zapraszam do lektury!
W celu klarownego przedstawienia kwestii dodatkowych notatek w dokumentacji medycznej powołam się na przytoczone przez prawnika podstawowe wiadomości, aby wyjaśnić obowiązki podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, a także zawartość takiego dokumentu:

r. pr. Sylwester Kasprzewski: „Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną.
W przepisach ustawy wskazano jednoznacznie, że dokumentacja ta powinna zawierać m.in.: opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych”

Aby udzielić odpowiedzi na pytanie zadane na wstępie należy rozwinąć ów zapis.

r. pr. Sylwester Kasprzewski: „Kiedy sięgniemy głębiej do przepisów, w szczególności do rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, znajdziemy uściślenie, jakie elementy składają się na opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Są to informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży,
c) zalecenia,
d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich,
e) informacje o produktach leczniczych, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach.”

Do oceny przez lekarza dentystę należy stwierdzenie, czy adnotacje dotyczące zachowań są dla niego niezbędne i mogą zadziałać w jego obronie.

r. pr. Sylwester Kasprzewski: „Należałoby się zastanowić, czy zachowanie pacjenta, w przypadku leczenia w gabinecie dentystycznym, ma wpływ na proces diagnostyczny lub leczniczy. Na proces diagnostyczny jedynie w takim zakresie, w jakim zachowanie to może mieć wpływ na postawienie diagnozy i podjęcie decyzji w przedmiocie właściwego sposobu leczenia. Agresywne zachowanie pacjenta może utrudnić czy nawet uniemożliwić prawidłowe zdiagnozowanie problemu zdrowotnego pacjenta i powinno w takiej sytuacji znaleźć swoje odzwierciedlenie w treści dokumentacji medycznej. Podobnie, jeżeli dentysta z uwagi na zachowanie pacjenta chciałby odstąpić od leczenia (umożliwia mu to art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej), w jego interesie jest wskazanie przyczyn odstąpienia w dokumentacji medycznej.”

Dodatkowo, zdaniem radcy prawnego warto zastosować rozwiązanie pośrednie, gdyż adnotacje o zachowaniach wcale nie muszą zostać umieszczone w karcie pacjenta, gdzie dokonujemy wpisu dotyczącego diagnozy i planujemy leczenie. Rozdzielenie tych obu dokumentów może zadziałać na naszą korzyść.

r. pr. Sylwester Kasprzewski: „Wrogie zachowanie pacjenta następujące już po wykonaniu zabiegu jest z reguły skutkiem nieprawidłowego wykonania zabiegu lub uzyskania (z punktu widzenia pacjenta) niezadowalającego efektu. Zamieszczenie w dokumentacji medycznej adnotacji o zarzutach pacjenta wiąże się z ryzykiem, że w przypadku konieczności przedłożenia takiej dokumentacji sądowi, nie będzie możliwości ukrycia tego faktu. Dlatego bezpieczniejszym rozwiązaniem jest sporządzenie osobnej pisemnej notatki i nie włączanie jej do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej, przeznaczonej na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. W przypadku sporu pozwoli to na podjęcie decyzji, czy ów fakt ujawniać na potrzeby toczącego się postępowania, czy też nie. Okoliczności konkretnego sporu pozwolą bowiem na ocenę, w jaki sposób na ocenę wiarygodności pacjenta może wpłynąć jego wcześniejsze np. impulsywne zachowanie. Na marginesie można wskazać, że w przypadku sporów cywilnych, zarówno historia choroby, jak i wyżej wspomniana notatka, mogą być równorzędnymi sposobami dowodzenia określonych faktów. Zatem umieszczenie adnotacji, dotyczących wyżej opisanych zachowań, poza zbiorem stanowiącym dokumentację medyczną, o ile nie wpływało na diagnozę i przebieg leczenia, jest prawidłowym zachowaniem i nie pozbawia lekarza dentysty możliwości powoływania się na nie w przypadku ewentualnego sporu.”

Podsumowując, lekarz dentysta jak najbardziej może, a czasem nawet powinien dokonać zapisu, w którym uwzględni, że pacjent jest agresywny czy też wulgarny wobec niego. Najlepiej jednak wykonać to w postaci osobnego dokumentu, dzięki czemu nie jesteśmy zobligowani do umieszczenia tego w dokumentacji placówki. Wówczas możemy także zdecydować przy ewentualnym sporze z pacjentem, czy przedstawienie dodatkowej notatki zadziała na naszą korzyść czy też nie, jednak mamy ten komfort, że nie stanowi ona integralnej całości z kartą pacjenta.

Oprac. Aleksandra Simińska