Niepowodzenia w implantoprotetyce - zapobieganie i zarządzanie. Interdyscyplinarne podejście do leczenia najprostszych i najtrudniejszych przypadków. 

Prof. Dennis Tarnow. 

Synoptycy na drugi weekend października 2017 roku prognozowali złotą polską jesień, a jednoczenie wszystkim implantologom w Polsce towarzyszyła nutka niepewności. Jak wypadnie 13 edycja Sympozjum CEiA, której pierwszy dzień przypadał w piątek trzynastego? Dziś możemy stanowczo stwierdzić, że organizatorzy oraz zaproszeni prelegenci zapewnili ponad 320 uczestnikom sympozjum doskonałe edukacyjne emocje. 

Rankiem w piątek trzynastego powitał wszystkich gospodarz CEiA dr hab.n.med Piotr Majewski, prezentując wykład wprowadzający. Zobaczyliśmy między innymi, z jakimi komplikacjami możemy się spotkać, prowadząc leczenie implantologiczne i implantoprotetyczne. Cenną konkluzją była lista kontrolna zaproponowana przez doc. Majewskiego, która powinna być przeanalizowana przy budowaniu planu leczenia, a zawierająca następujące punkty: 

- czy implantować natychmiastowo? 

- jaki powinien być pierwszy etap leczenia? 

- jakie zastosować rozwiązanie protetyczne? 

- co z okołowszczepowymi tkankami miękkimi? 

- jaką zastosować procedurę regeneracyjną? 

       -  gdzie, jakie i ile implantów zastosować? 

Tuż po prof. Majewskim na scenę nowoczesnego Kampusu 600-lecia Odnowienia UJ przy ulicy Gronostajowej 7 wkroczył oczekiwany przez wszystkich profesor Dennis Tarnow. Obecność tak znamienitego gościa, ikony światowej implantologii, zawsze wzbudza zainteresowanie klinicystów. Dobrze wiemy, że za każdym razem możemy liczyć na nowe wytyczne pochodzące z najnowszych badań profesora Tarnowa oraz całego teamu kliniki Specialized Dentistry z Nowego Jarku. 

Dowiedzieliśmy się między innymi, że aktualnie w prywatnej klinice, w której przyjmuje profesor, około 40% pacjentów stanowią osoby, które zmagają się z powikłaniami po leczeniu implantoprotetycznym. 

Najczęstsze problemy to: 

- brak osteointegracji 

- problem estetyczny 

- zaburzona funkcja 

- brak satysfakcji pacjenta 

- periimplantitis 


Plan leczenia powinien zawsze być oparty o edukację, dowody naukowe, literaturę i badania. 40 lat temu pewien lekarz wysunął tezę, że każdy pacjent ma tylko jeden właściwy plan leczenia, który powinien być realizowany. Musimy być pewni, że nasza wiedza pozwala nam, najlepiej jak tylko to możliwe, zdiagnozować problem pacjenta oraz zaplanować rozwiązanie. 

„KIS” czyli keep is simple to recepta na każdy plan leczenia, która powinna nam towarzyszyć każdego dnia, idąc w parze z poszanowaniem biologii. 


Na kongresach widujemy piękne rekonstrukcje wieloetapowe o wysokim stopniu skomplikowania oraz dużym ryzyku na poszczególnych etapach leczenia. Zastanówmy się, czy sami byśmy się poddali tym wszystkim procedurom? Czy wykonalibyśmy to u swoich bliskich? Często odpowiedź będzie przecząca. Musimy być jak postać czarodzieja z bananami z pewnej przypowieści. Te banany to znajomość procedur. Musimy znać wszystkie, ale decydować się na wykorzystanie tylko tych, najbardziej sprawdzonych i tych, w które wierzymy i działają w naszych rękach. 

Dziś nowoczesne leczenie implantoprotetyczne to ciągła współpraca protetyka, implantologa, który może być chirurgiem oraz ortodonty. 


Pierwsza konkluzja mówi nam o tym, że powinniśmy unikać zabiegów związanych z elewacją płata, gdyż jeśli taki zabieg przeprowadzimy, musimy się liczyć z zanikiem kości nawet do półtora milimetra Według badań, mamy też do czynienia z utratą brodawki od 0,7 do 2 mm. Musimy też być przygotowani na to, że może pojawić się pacjent, który poprosi o pewne rozwiązanie, którego efekt nie będzie satysfakcjonował dentysty, ale będzie podobał się pacjentowi. Pewne problemy można rozwiązać wykorzystując materiały kompozytowe, czy różową porcelanę. W sytuacji, kiedy mamy zanik brodawki, wynikający z braku kości pod tą brodawką, możemy zastosować aparat ortodontyczny i sprowokować wyrzynanie zębów. 

Został przedstawiony przypadek pacjentki z problemem estetycznym, dotyczącym odsłoniętego łącznika implantu w strefie estetycznej. W celu poprawy profilu wyłaniania, zastosowano tutaj zabieg tzw. dekoronacji implantu, który jest podobny do zabiegudekoronacji zęba. Polega na zdjęciu korony i łącznika oraz założenie śruby zamykającej i po kilku tygodniach wykonaniu ponownego odsłonięcia implantu. 

Większość problemów bierze się ze zbyt przedsionkowego umieszczenia implantu. Jeżeli mamy do czynienia z periimplantitis z jednoczesnym zbyt przedsionkowym umiejscowieniem implantu, to nie pozostaje nam nic innego jak usunąć implant. Jeśli mamy tkanki miękkie od strony podniebiennej, to mamy dobre rokowanie dla dobrego efektu estetycznego, bo występuje bogate ukrwienie. W przypadku implantacji natychmiastowej w okolicach trzonowców, powinniśmy zawsze stosować śrubę gojącą, a nie zamykającą. Duży zębodół, a w nim implant i tylko śruba zamykająca, spowoduje stworzenie doskonałych warunków dla rozwoju bakterii i utrudnionego gojenia. Jeśli zastosuje się śrubę gojącą, to powstaną lepsze warunki dla tworzenia się skrzepu, a co za tym idzie prawidłowego gojenia. Profesor Tarnow przypomniał także, że gingiwektomia nie powoduje blizn, gdyż nie ma tam włókien elastycznych, jakie są w błonie śluzowej ruchomej i skórze, a estetyka zależy często od dobrania płaskiego transferu i zaprojektowania płaskiej korony. 

Powinniśmy także unikać koron pełnoceramicznych, gdy jest cienki i do tego wycięty łącznik. W takim przypadku powinniśmy zawsze robić korony na metalu licowane ceramiką. W przypadku większych defektów tkanek miękkich, technika onlay sprawdzi się najlepiej. Podstawą sukcesu w przeprowadzeniu tego typu zabiegów jest uzyskanie braku ruchomości pobranego fragmentu. Musimy także pamiętać o tym, aby miejsce biorcze zabezpieczyć. Najlepiej zrobić to akrylową płytą protezy albo przezroczystą nakładką. Zaleca się, by nie zdejmować tej ochrony przez 48 h. Ciekawą wskazówką było to, by zwrócić uwagę na układanie płata pobranego z podniebienia, gdyż mają one pamięć swojej architektury. Może się okazać, że w miejscu, gdzie ten płat przeszczepimy, będziemy mieli widoczne fałdy podniebienne. 

Przy kształtowaniu tkanek koroną tymczasową powinniśmy pamiętać, że punkt styczny każdego zdrowego zęba jest przesunięty dystalnie do podniebienia. 

Usuwając implant powinniśmy użyć torque 150-160 Ncm, chociaż w przypadku niektórych implantów, użycie siły powyżej 60Ncm, może sprawić, że gniazdo implantu zostanie uszkodzone. Powinniśmy też wiedzieć o tym, że cienki biotyp nie jest przeciwwskazaniem do implantacji natychmiastowej. Po raz wtóry prof. Tarnow powtórzył, że nie wolno robić płata przy usuwaniu zębów, po to, aby pokryć zębodół. 

Wszyscy z zapartym tchem słuchali opowieści Profesora oraz przy¬taczanych przypadków. Entuzjazm wywołała historia, która może wydarzyć się niemalże każdemu. Przychodzi do gabinetu pacjent z ułamanym siekaczem centralnym i pyta nas, jak będzie wyglądał w nowymi zębami. Według Profesora wtedy każdy z klinicystów zaczyna tzw. Dental Dance. Zaczynamy tłumaczyć się, że mamy dobrego technika i postaramy się sprostać wyzwaniu. Pamiętamy jednak, że po usunięciu zęba następuje utrata do 50% blaszki policzkowej. Dobrą informacją jest fakt, że zanik kości do 1 mm w wymiarze przednio-tylnym, pozostaje przez pacjentów niezauważony. 

Kolejny temat dotyczył tymczasowych koron, które nie powinny być nigdy przyklejane, a przykręcane. Dopiero ostateczne rozwiązanie może być przyklejone. Jeśli mamy przestrzeń między implantem, a kością tzw. gap, nie nakrywajmy go płatem. Profesor przypomniał że 80% przypadków periimplantitis, to tak naprawdę cementitis, czyli pozostawiony cement w kieszonce. Aby podnieść dynamikę wykładu, profesor zapytał zebranych, do jakiej powierzchni przyklei się dziąsło przy implancie. Dowiedzieliśmy się, że do każdej, musi być jednak wyczyszczona parownicą i doskonale wypolerowana oraz, że ponad 50% implantów zakładanych na świecie dotyczy strefy estetycznej. W przypadku konieczności łączenia implantów z zębami nie musimy leczyć kanałowo zęba, jeśli ku temu nie ma przesłanek endodontycznych. Jeśli jednak chcemy sprowokować wyrzynanie zębów, to powinny być one wyleczone kanałowo. Szybkość wyrzynania powinna wynosić 1mm na miesiąc, a po zakończenie tego procesu należy poczekać 2 miesiące. 


Na koniec dowiedzieliśmy się że: 

- żuchwa rośnie na szerokość i to częściej u kobiet, stąd możemy obserwować powolne eksponowanie gwintu implantu od strony językowej. 

- 50% rozwiązań na implantach straci punkty styczne z zębami 

- przy ekstrakcji złamanego korzenia należy wiertłem odciąć włókna ozębnej należy stosować indywidualizowaną śrubę gojącą 

- należy sekwencjonować leczenie 

- integracja implantów to ich mechaniczne zablokowanie 

- pomiędzy implantem a kością znajduje się kwas hialuronowy. 

Długi i intensywny dzień dobiegał końca. Nikt jednak, ani przez chwilę nie pomyślał, by spojrzeć na zegarek. Panel dyskusyjny zakończył się ok. godziny 19.00 i uczestnicy mogli spokojnie udać się do swoich hoteli. To nie był jednak koniec wieczoru. Po godzinie 21 w jednej z krakowskich restauracji znajdującej się w pięknej kamienicy Rynku Głównego w Krakowie, rozpoczęła się uroczysta Gala CEiA zorganizowana z okazji 85-lecia firmy Wasio Dental Depot. 

Szampan, tort, fotobudka, to tylko niektóre atrakcje wieczoru. W trakcie Gali wręczono także certyfikaty ukończenia nowojorskiego, 2-letniego szkolenia implantoprotetycznego. Do późnych godzin nocnych goście wirowali na parkiecie, mając w pamięci, że w 2 dniu sympozjum czeka wszystkich równie intensywna porcja wiedzy, co dnia pierwszego. 

Drugi dzień otworzył wykład dra Kornela Krasnego na temat leczenia powikłań oraz ich unikania, dzięki zastosowaniu kości allogennej. Zobaczyliśmy, że problem z zatrzymanym kłem, może zostać rozwiązany ortodontycznie, implantoprotetycznie lub pozostawiony bez ingerencji. Dr Krasny szczegółowo omówił zalety leczenia z użyciem bloków kostnych i fakt, że bloki w dość prosty i przewidywalny sposób można ustabilizować. Nie jest to łatwe w przypadku stosowania biomateriałów w postaci granulatu. 

Kolejny wykładowca, dr Francesco Amato przedstawił krok po kroku plany leczenia u pacjentów z niewykształconymi siekaczami bocznymi. Analizę tego typu sytuacji powinno się rozpocząć od doskonałej diagnostyki. Kolejnym etapem jest zwykle ortodoncja, a leczenie wieńczy implantoprotetyka. Dr Amato zwrócił uwagę, aby nie koncentrować się na utraconym zębie jaki chcemy zrekonstruować, ale z bliska zanalizować stan przyzębia oraz poziom brodawek. Istotne jest, by mieć lub stworzyć, odpowiednią ilość miejsca na implant oraz by zachować biologiczną przestrzeń bezpieczeństwa, pomiędzy implantem a kością, która wynosi od 1mm do 1,5mm. Analiza uśmiechu i estetyki odcinka przedniego jest kluczowa w trakcie planowania. Wszyscy zebrani byli pod ogromnym wrażeniem przypadków klinicznych jakie przedstawiał dr Amato. Szczególne zainteresowanie wzbudził przypadek, rekonstrukcji siekaczy centralnych w żuchwie. Protokół, który zastosowano mimo, że zakończony sukcesem klinicznym, pociągnął za sobą pewne konsekwencje: 

- bardzo długi czas leczenia 

- wiele etapów zabiegów 

- mała odległość implant-implant 

- brak brodawek 

- trudność w utrzymaniu higieny. 


Dr Amato przedstawił alternatywne rozwiązanie, które było opa¬te o leczenie ortodontyczne. Dokonano przesunięcia wzdłuż wyrostka siekaczy bocznych w miejsce siekaczy centralnych oraz stworzono ten sposób idealne warunki implantacji w pozycjach 32 i 42. 

Przeciwwskazaniem do zastosowania takiej procedury byłaby dehiscencja kości w okolicy wargowej oraz cienki biotyp. Ekstruzja ortodontyczna może pozwolić odtworzyć anatomiczne warunki do zaplanowania implantacji, we właściwej orientacji względem sąsiednich zębów i poziomu brodawek. Prawidłowe odżywianie tkanek to klucz to estetyki. Im więcej tkanek miękkich mamy, tym lepszy efekt estetyczny możemy osiągnąć. Czasem jeden implant z osadzonymi na nim dwoma koronami w przypadku siekaczy centralnych może być złotym środkiem. Dr Amato proponuje by zwracać uwagę na : 

- właściwy czas podjęcia leczenia (wiek pacjenta w kontekście wzrostu, który dla dziewczynek wynosi 15/16 lat a dla chłopców 17/18 lat 

- stabilność pozycji zębów i przestrzeni międzyzębowych (w kontekście pozycji korzeni względem koron zębów) 

- protokół kliniczny: kiedy i jaką technikę zastosować 

- kształt zębów i ich wielkość (w kontekście wzorców wynikających ze statystyk) 

- czy zamykać czy otwierać przestrzenie międzyzębowe 

- za i przeciw leczenia implantoprotetycznego (potrzeby augmentacji, zbyt mało miejsca) 

- rokowanie długoczasowe 

- tymczasowe rozwiązania wkrótce po zabiegach 

- poziom dziąseł 

- abrazje zębów 

Kolejnym wykładowcą był prof. Roberto Coccetto, przedstawiający badania dotyczące obserwacji zębów, które uległy ankylozie. Sytuacja taka sprawia, że w kilkuletniej obserwacji, pozostałe zęby będą zmieniały swoje położenie, a tym samym, ekspozycję estetyczną, a ząb w ankylozie pozostanie nieruchomy i będzie widoczny jako krótszy. Dokładnie taka sama sytuacja ma miejsce, kiedy odtworzymy siekaczy centralny za pomocą implantu, a obok będzie stał naturalny ząb. Jest to ważna informacja, o której powinniśmy pamiętać. Pacjent powinien być poinformowany, że konieczna może być wymiana korony po kilku lub kilkunastu latach ze względów estetycznych. 

Dr Radosław Jadach przedstawił ciekawe przypadki komplikacji po leczeniu implantoprotetycznym oraz sposoby radzenia sobie z nimi. 

Szczególnie ważne jest właściwe zaplanowanie cięcia, w przypadku leczenia niepowodzeń. Musimy pamiętać, że niewłaściwe zaplanowanie może pogorszyć istniejący stan oraz wpłynąć na powstanie defektu estetycznego. Przy recesjach należy unikać cięcia przez brodawkę oraz unoszenia brodawek, gdyż zawsze to generuje zaniki. Jeśli planujemy przeszczepy tkanek miękkich, trzeba pamiętać, by pobrany materiał trafił w miejsce biorcze w taki sam układ histologiczny. Pomiędzy okostną a błoną śluzową, możemy stworzyć coś na kształt blizny. Błona resorbowalna, pocięta i ułożona w warstwy stworzy nam gęsto upakowany kolagen, a przez to stabilne tkanki miękkie. 

Dr Konrad Walerzak przedstawił zaawansowane techniki oparte o operacje dwuszczękowe. Zwrócił także uwagę na konieczność interdyscyplinarnego planowania leczenia. Wykorzystanie nowoczesnych technik multimedialnych oraz cyfrowych systemów analizy i planowania, pozwala przygotować szablony chirurgiczne, przewidzieć zagrożenia i podzielić zadania wśród teamu specjalistów leczących danego pacjenta. Drogowskazem dla wszystkich powinno się stać planowanie oparte o parametry estetyczne oraz tkanki miękkie, a odejście od analiz twarzoczaszki opartych o tkanki twarde. 

Drugi dzień sympozjum dobiegł końca. Pozytywnie zmęczeni zastrzykiem wiedzy uczestnicy, udali się w drogę powrotną do domów. Kolejne, 14. już sympozjum CEiA, poświęcone Periimplantitis odbędzie się w dniach 26-27 października 2018. Do zobaczenia!